紛争処理申請書記入例

紛争処理申請書⑥「紛争処理を求める事項」各号の説明

1 「後遺障害の等級に関する事」

例えば、
・ 自分が考えていた後遺障害の等級より低い等級が示されたケース
・ 自賠責の後遺障害等級に至らず、非該当として支払いを断られたケース
などが該当します。

2 「過失の有無及び過失割合減額に関すること」

例えば、
・ 保険会社・共済組合から相手方に過失がない無責事案であり支払えないと判断されたケース
・ 被害者に7割以上の重大な過失があり、減額を適用すると判断されたケース
などが該当します。

3 「事故と死亡、障害、後遺障害との因果関係に関すること」

例えば、
・ 死亡は事故によるものではなく別の原因によるものであるとして、事故と死亡との間に相当因果関係はなく、死亡による損害については支払えないと判断されたケース
・ 事故による損害として請求している特定の治療は、被害者が事故以前から治療していたもので、事故との間に相当因果関係がないと判断されたケース
などが該当します。

4 「その他」

例えば、
・ 治療費の一部しか認めてもらえなかったケース
・ 休業損害の認定額が納得できないケース
・ 看護料を認めてもらえなかったケース
などが該当します。

「別紙」の記入例(別紙はパソコン用紙等の使用も可能です。)

後遺障害認定(14級認定)の場合

(記入例)過失の有無や重過失減額に関する場合

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