申請書 別紙の記入例
紛争の問題点や交渉の経過及び請求内容の書き方について
当機構の紛争処理の申請では「紛争処理を求める事項（争点）」において、以下のいずれかの内容を選んでいただきます。
- 後遺障害の等級に関すること
- 過失の有無及び過失割合（減額）に関すること
- 事故と死亡、傷害、後遺障害との因果関係に関すること
- その他
そのうえで、紛争処理申請書 別紙に『① 紛争の問題点』『② 交渉の経過および請求の内容』の2項目を記入していただきます。
｢紛争の問題点｣とは？
ここでは、あなたが現在、何について困っているのか・納得できていないのかを説明してください。
どんな判断に対して不満や疑問があるのか
その判断が間違っていると思う理由や背景
日常生活で感じている困りごとや、違和感なども含めて、専門用語を使わず、ご自身の言葉で記入いただいて構いません。
｢交渉の経過および請求の内容｣とは？
ここでは、それまでに保険会社や医師とどのようなやりとりがあったのか、あなたが何を求めているのかを説明してください。
いつ・誰と・どのような話をしたか（やりとりの流れ）
相手の説明に対して自分はどう考えたか
今後どのような対応・判断を求めているか
申請内容（1〜4）に応じた記載のポイント
01後遺障害の等級に関すること
- 現在の症状が、認定された等級よりも重いと感じている理由
- 医師の説明や検査結果と、等級判断とのズレ
- 症状が仕事・生活にどのような影響を与えているか
- なぜより高い等級が妥当だと考えるのか（例：他覚的所見がある 等）
02過失の有無や過失割合・
重過失減額に関すること
- 事故の状況（いつ・どこで・どうやって起こったか）
- 相手側にどのような不注意・違反があったと考えているか
- 警察や第三者の説明との違い（図や報告書があれば明記）
- なぜ自分の過失が大きすぎると感じているのか
03事故と死亡・傷害・後遺障害
との因果関係に関すること
- 症状が事故のあとにどのように現れたか（時系列で）
- 医師の所見で「事故が原因」と言われていることがあるか
- 元々の症状や病歴との違い、悪化の経緯など
- なぜ事故と症状に関係があると考えているか
04その他
- 治療費や休業補償など、支払われなかった理由と自分の主張
- 医師の指示や診断と、保険会社の判断の食い違い
- 十分に説明したのに反映されなかったと感じている点
- どのような支払い・対応を希望するか
実際の記入例
01後遺障害の等級に関することの例
～14級認定のケース～
① 紛争の問題点
保険会社から、被害者の後遺障害について、自賠等級第14級と認定された。被害者は首に障害を負ったことにより事故前にはなかった頭痛・めまいや手のしびれ等に悩まされており、マッサージに通っているがなかなか良くならず、以前のようには仕事ができない状態である。したがって後遺障害としては、もっと高い等級がついてしかるべきであると思う。
② 交渉の経過の概要及び
請求の内容
保険会社に異議を申立てたが、「他覚的所見がない」ので認められないとして14級のままであった。整形外科の医師からは頚部のヘルニアが原因であると言われているので、他覚的所見は認められるはずである。正しい判定をしていただき、14級より高い後遺障害認定がなされるよう申請する。
02過失の有無や重過失減額
に関する場合
① 紛争の問題点
保険会社は、被害者がバイクでセンターラインをオーバーした事故で、被害者の一方的過失であるため、相手方には賠償責任が無いと言って支払わない。被害者は、事故後直ちに救急車で搬送されたため、相手方側の説明のみで事故処理が行われてしまった。警察の説明では、相手方側の車線に大きく入っていることになっているが、実際の衝突位置は中央線付近であり、被害者のバイクはそれほどはみ出していない。相手方が注意していれば事故は防げたのに、被害者の一方的過失というのは納得できない。また、相手方にはスピード違反の疑いもある。
② 交渉の経過の概要及び
請求の内容
保険会社に対しては請求の際、事故状況報告書に正しい衝突場所を提出している他、相手方側の過失についても説明している。また、異議申立てをした際にも同様の説明をしたが、被害者側の申立てが全く無視され、相手方には全く責任がない、との通知がきた。このため、事故状況を正確に調査して頂き、保険会社が支払うよう申請する。
