申請書類一覧

【1. 紛争処理申請書】（必須）

当機構へ調停を希望される方にご記入いただく紛争処理の申請書です。

• オンライン申請の場合：フォーム入力・アップロードが可能です。
• 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。

【2. 紛争処理申請書 別紙】（必須）

紛争処理申請書の「紛争処理を求める事項（争点）」を詳しく記述する用紙です。

• オンライン申請の場合：フォーム入力・アップロードおよび郵送が可能です。
• 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。

【3. 同意書】（必須）

申請があった紛争処理に対し、当機構が関係各所に書類提出を依頼すること等に対し同意をする書類です。
フォーム入力・アップロードおよび郵送が可能です。

• オンライン申請の場合：フォーム入力・アップロードおよび郵送が可能です。
• 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。

【4. 交通事故証明書】（必須）

• オンライン申請の場合：アップロード・郵送が可能です。
• 郵送の場合：コピーを郵送ください。

【5. 保険会社・共済組合からの通知書】（必須）

オンライン申請の場合：フォーム入力・アップロードが可能です。
郵送の場合：コピーを郵送ください。

【6. 委任状】（代理申請の場合は必須）

代理人の方が申請する場合の委任状です。
書式は特に定めていませんが、当機構への申請に係る一切の権限を委任することを明記願います。

• オンライン申請の場合：アップロード・郵送が可能です。
• 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。
• 委任状のサンプルを掲載していますのでご使用ください。

【7. 委任者の印鑑証明書】
（代理申請の場合は必須）

委任を受けた方の印鑑証明書です。原則として申請日前3か月以内に発行されたものをお送りください。
受任者が弁護士の場合、印鑑証明書は不要です。

• オンライン申請の場合：アップロード・郵送が可能です。
• 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。

【8. その他の添付書類】（任意）

その他の添付書類は、1から7までの書類の他、参考となる資料（ドライブレコーダーのデータや保険会社・共済組合から返却されたCD・DVDなどのデータは郵送でお願いします。）などがあれば提出してください。

• オンライン申請の場合：アップロード・郵送が可能です。
• 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。