郵送による申請について
必要書類の説明
ご案内
以下が申請に必要な書類です。
- 1～5は紛争処理申請をされるすべての方にご提出いただく書類です。
- 6・7は弁護士など代理人の方が申請する場合にご提出いただく書類です。
- 1～7までの書類の他、保険会社・共済組合から返却された写真・CD・DVD・レントゲン画像・その他書類などがあれば提出してください。
- 8.その他の添付書類は、1から7までの書類の他、参考となる資料（ドライブレコーダーのデータや保険会社・共済組合から返却されたCD・DVDなどのデータは郵送でお願いします。）などがあれば提出してください。
- 1.紛争処理申請書、3.同意書には必ず署名をして下さい。
- 提出された1.紛争処理申請書、2.紛争処理申請書 別紙、3.同意書、6.委任状（代理申請の場合）、7.印鑑証明書（代理申請の場合）は返却いたしません。4.交通事故証明書、5.保険会社・共済組合からの通知書は返送いたします。
- 4.交通事故証明書・5.保険会社・共済組合からの通知書はコピーの送付も可能です。
- 申請書の記載方法につき、ご不明の場合は無料電話0120–159–700で受け付けておりますのでお問合せ下さい。
| 書類の名前 | 提出必須 | 提出後の返却 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 1. 紛争処理申請書 | 必須 | 無し | |
| 2. 紛争処理申請書 別紙 | 必須 | 無し | |
| 3. 同意書 | 必須 | 無し | |
| 4.交通事故証明書 | 必須 | あり | コピー可 |
| 5.保険会社・共済組合からの通知書 | 必須 | あり | コピー可 |
| 6.委任状 | 代理申請の場合は必須 | 無し | |
| 7.委任者の印鑑証明書 | 代理申請の場合は必須 (※) | 無し | ※代理人が弁護士の場合は不要 |
| 8.その他の添付書類 | あれば提出 (※) | あり | ※ドライブレコーダーのデータや保険会社・共済組合から返却されたCD・DVDなどのデータは郵送でお願いします。 |
提出いただく書類一覧
【1. 紛争処理申請書】（必須）
当機構へ調停を希望される方にご記入いただく紛争処理の申請書です。
写しをお手元に控え、お送りください。
【2. 紛争処理申請書 別紙】（必須）
紛争処理申請書の「紛争処理を求める事項（争点）」を詳しく記述する用紙です。
写しをお手元に控え、お送りください。
【3. 同意書】（必須）
申請があった紛争処理に対し、当機構が関係各所に書類提出を依頼すること等に対し同意をする書類です。
写しをお手元に控え、お送りください。
【4. 交通事故証明書】（必須）
コピーを郵送ください。
【5. 保険会社・共済組合からの通知書】（必須）
コピーを郵送ください。
【6. 委任状】（代理申請の場合は必須）
代理人の方が申請する場合の委任状です。
書式は特に定めていませんが、当機構への申請に係る一切の権限を委任することを明記願います。
- オンライン申請の場合：アップロード・郵送が可能です。
- 郵送の場合：写しをお手元に控え、お送りください。
- 委任状のサンプルを掲載していますのでご使用ください。
【7. 委任者の印鑑証明書】
（代理申請の場合は必須）
委任を受けた方の印鑑証明書です。原則として申請日前3か月以内に発行されたものをお送りください。
受任者が弁護士の場合、印鑑証明書は不要です。
写しをお手元に控え、お送りください。
【8. その他の添付書類】（代理申請の場合は必須）
その他の添付書類は、1から7までの書類の他、参考となる資料（ドライブレコーダーのデータや保険会社・共済組合から返却されたCD・DVDなどのデータは郵送でお願いします。）などがあれば提出してください。
写しをお手元に控え、お送りください。
書類のダウンロード
申請時に使用する書類
ご提出いただく書類
記入時の参考資料
申請された後に｢変更｣または
｢取下げ｣が生じた場合に使用する書類
申請された方が使用する書類です。使用する際は当機構よりご案内いたします。
（これから申請される方は不要です）
申請にかかる費用について
紛争処理についての費用（調停費用）は原則としてかかりませんが、申請に要する電話通話料、郵送料等の通信費、医療関係書類の取得費用など、申請及び申請後に要する費用は当事者にてご負担いただきます。
送付先について
本機構所定の申請用紙に必要事項を記入し、必要資料を添付のうえ、下記の事務所宛にご送付ください。
本部(東京)
※「近畿・中国・四国地域」以外
〒101-0062
東京都千代田区神田駿河台3-4
龍名館本店ビル11階
東京都千代田区神田駿河台3-4
龍名館本店ビル11階
大阪支部
※「近畿・中国・四国地域」
〒541-0051
大阪府大阪市中央区備後町3-2-15
モレスコ本町ビル2階
大阪府大阪市中央区備後町3-2-15
モレスコ本町ビル2階
